创惠优配多家险企健康险“上新”抢滩窗口期，药品目录、保障人群成创新焦点

（图片来源：视觉中国）

　　蓝鲸新闻6月27日讯（记者石雨）告别同质化、 “泛寿险化”困局，健康险在DRG（疾病诊断相关分组）改革倒逼下迎来转型窗口期。

　　记者关注到，面对医疗支付模式变革催生的消费者需求升级，多家险企近期争相“上新”，将创新火力集中在扩容药品目录、扩大保障人群、突破场景限制等核心领域。

　　业内指出，健康险分层发展趋势明朗，各层边界动态融合，而险企亟需提升数据应用、药械整合及健康服务生态构建能力，以应对产品设计、精算定价等新课题，在窗口期中抢占先机。

　　健康险“货架”密集升级上新

　　从早年复合增长率30%的急速步调，到近年来的出现失速表现。DRG改革的背景下，存在“泛寿险化”、同质化问题的健康险必须走出“舒适圈”。

　　近期，记者注意到，多家保险公司密集“上新”健康险，从产品责任、保障人群、增值服务等方面升级。

　　日前，中国人寿康悦臻享医疗保险（费率可调）上市，这是中国人寿首款费率可调的长期医疗保险，保证续保期间为10年，在保证续保期间内费率可能调整；6月14日，太平洋健康险发布 “申爱保·乳腺癌复发保障”，将保障范围延伸至术前阶段，特药保障做到上海新优药械目录全覆盖；6月19日，蚂蚁保“好医保”系列的三款核心产品进行升级，将三甲医院国际部、特需部及部分私立医院纳入保障范围，并进行药械资源拓展；众安保险尊享e生2025在可保责任上首次放开外购药械，责任内不限住院或门诊场景，打破传统百万医疗险侧重住院场景的局限……

　　与寿险业在利率环境变化与渠道变革下的转型节奏不同，强保障属性的健康险正经历自己的发展脉络。在早年间一度出现30%复合增长率，又经历近年间的发展失速后，健康险逐步开始规模回暖、产品变革。

　　2025年人身险业“开门红”，行业表现可谓“黯淡”，但与保费整体不足1%的增速对比来看，健康险却保持轻快步调，人身险公司健康险保费收入同比增长4.85%，财产险公司健康险保费7.6%。

　　政策导向、市场教育、保障需求、供给货架丰富等因素共同驱动健康险市场发展，而其中，尤为值得一提的是，关于DRG改革是倒逼产品创新的重要因素已成为行业共识。

　　随着药品集中采购、DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）等医疗体制改革的深入推进，居民的就医方式和就医费用正发生深远改变。

　　多位业内人士向记者分析提出，有一定支付能力的消费者正逐渐从基本的“能负担得起、能及时就医、能获得有效治疗”转向了“追求更优质的医疗资源”，并愿意为此额外付费。

　　也是在此驱动下，业内有观点提出，DRG改革驱动商业健康险加快“分层”：惠民保守住普惠基础层，百万医疗险覆盖费用转移缺口，承接中间层；高端层则由中高端医疗险承接差异化需求。

　　“分层趋势已显，但各层边界会面临动态融合”，圆心惠保首席产品官朱云飞向记者分析指出，不同层次的产品将满足不同收入水平、健康状况、保障需求人群。“惠民保在政府指导和支持下，规模有望进一步扩大，普惠性将更强；百万医疗产品会持续迭代升级，在保障范围、理赔服务等方面不断优化，占据市场较大份额，成为大众医疗保障的中坚力量。高端医疗险市场也会随着居民收入水平提升和健康意识增强而逐步扩大，其产品和服务将更加精细化、专业化。同时，健康险与健康管理、医疗服务等产业链上下游的融合将更加紧密，形成‘保险 + 服务’的综合保障模式，为客户提供全生命周期的健康保障服务。”

　　提升竞争力，聚焦数据应用、药械资源整合、服务生态

　　当前，凭借“市场化运作、专业化服务、多元化创新”的优势，商保正通过有效整合医疗、医药及健康管理三大核心服务供给方，成为多层次医疗保障体系中不可或缺的重要力量。

　　当前DRG改革也给商保和背后的保险公司提出新的挑战。

　　比如在产品设计方面，保险公司需要持续拓展产品保障范围，从单纯关注住院费用报销向覆盖更多医疗场景转变，增加对门诊、院外购药、医疗器械使用等方面的保障。

　　“险企需聚焦不同客群的差异化需求丰富产品矩阵，持续扩大保障覆盖面”，平安健康险相关负责人向记者分析指出，公司推出包括面向全生命周期、全年龄段，覆盖健康体、慢病体和带病体的医疗保险、重疾保险、失能保险和“一老一小”“慢病人群”特色保险产品，并陆续探索将特定药品、指定疗法、健康管理服务权益拓展纳入部分产品保障范围。

　　再如在产品定价和精算方面，有业内人士向记者分析指出，DRG改变了医疗费用的发生模式和分布特征，精算师要基于新的医疗数据规律来合理定价，确保产品在风险可控的前提下提供合适的保障。

　　市场需求驱动之下，保险公司如何构建自身的护城河，在赛道中争先？

　　首先是数据应用能力， “保险公司在根据自身商业保险数据应用习惯及定价经验数据之外，如果能够收集、整理和分析大量医疗数据，例如患者的诊疗、就医、用药习惯等，就能够更加精准地分析出某一类人群、某一类疾病的使用习惯、发生率和药品推荐率，从而更加准确地识别和管理风险。在产品定价、理赔或者核保环节能够突破原有的局限”，朱云飞向记者具体分析道。

　　其次是药械资源整合能力，其进一步指出，随着DRG改革推进，患者预计对医保目录外和院外药械的需求不断增加，保险行业需要具备强大的药械资源整合能力。搭建自身的供应链或与头部保险科技公司、博鳌乐城、大湾区等平台合作，扩大院外药械的可及性。

　　此外，在与业内沟通过程中，多名业内人士强调了健康服务生态构建对于健康险发展的重要性。当前，商业健康险正经历从单纯提供保险保障服务向构建健康服务生态转变。平安健康险相关负责人表示，险企要构建“医疗+保险”的协同生态，在基础保障之上为客户提供多元化的医疗健康服务，推动保险从“事后补偿”到“事前事中”的全周期健康管理服务延伸，持续提升竞争力。

　　“要提供多元化的健康管理服务”，众安保险相关负责人亦强调，每一名客户所面临的需求有所不同、所面临的场景有所不同，如线上可使用的/需线下使用的、就诊前的/就诊中的、一般疾病治疗的/重大疾病治疗的等，在产品中配套的多种健康管理服务以应对不同场景的需求，“保险+健康管理服务”深度融合。